申请审批表
发布时间：2023-11-13
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临床试验申请审批表
| 项目名称 | |||
| 试验类型 | □ 器械 □试剂 □ 其他 | ||
| 承担科室 | |||
| 申办者/CRO | |||
| 项目经理 | 联系电话 | ||
| CRA联系人 | 联系电话 | ||
| 拟遴选科室及研究者 | 联系电话 | ||
| 临床试验项目目的：
遴选专业科室评估： 1.是否能保证招募足够的受试人群： 是□，否□ 2.是否具备相应的仪器设备和其他技术条件：是□，否□ 3.临床科室承担项目的能力：强□，一般□，弱□ 评估意见：同意□，不同意□
主要评估者签字： 日期： 年 月 日 |
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| 机构办公室评估：
1.临床前研究资料是否齐全：是□，否□ 2.申办者对试验过程质量保证的能力：强□，一般□，弱□ 3.目前科室承担的与试验医疗器械、体外诊断试剂、病种相同的在研项目： 无□，1项□，2项□，2项以上□ 4.遴选的主要研究者： 5.主要研究者在研临床试验项目：无□，1项□，2项□，3项□，3项以上□ 评估意见：同意□ 确认项目经理： 主要研究者： 不同意□
机构办主任签字：
日期： 年 月 日 |
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备注：所有选择项目的“□”内用“√”标注表示选择此项。
附件：临床试验申请审批表
